Gesundheitscheck

Bitte füllen Sie den Gesundheitscheck so genau wie möglich aus und folgen Sie den Anweisungen.

Die Kenntnis Ihrer Krankengeschichte ist für die Diagnosestellung unerlässlich.

Wenn Sie einige Informationen nicht eingeben können oder möchten, teilen Sie uns dies bitte mit.

 

Zweck Ihrer Beratung

Zweck Ihrer Beratung

Prävention

Müdigkeit

Schmerzen

Verdauungs

Dental

Therapeutische Anpassung einschließlich Nahrung für eine bekannte Krankheit)

Welche

Allgemeine Informationen

Anrede

M.

Mme

Mlle

Name ^*

Vorname ^*

Adresse ^*

Postleitzahl ^*

Stadt ^*

Festnetztelefon

Mobiltelefon

E-mail ^*

Geburtsdatum ^*

Aktuelles Gewicht ^*

Größe ^*

BMI

Bauchdurchmesser

Behandelnder Arzt ^*

Fachärzte

Verdauungs

Verdauungs

Hepatische Steatose

Blut im Stuhlgang

Schleim im Stuhlgang

Aufstoßen

Gastrischer Reflux

Volles Magenfühl

Bauchschmerzen

Divertikel

Durchfall

Verstopfung

Blähungen

Wechselnde Beschaffenheit des Stuhlgangs

Allergien

Allergien

Nesselsucht

Staub

Pollen

Tierhaare

Insektenstiche

Laktoseempfindlichkeit

Empfindlichkeit gegenüber Gluten

Granulome / Eosinophilie

Ekzem

Bronchiolitis

Asthma

Quinckes Ödem

Medikamentöse Allergien ^*

Oui

Non

Nahrungsmittelunverträglichkeit ^*

Oui

Non

Infektionen

Infektionen

Gürtelrose

Windpocken

Sinusitis, Rhinitis

Schnupfen, Angina, Bronchitis

Starke Reaktion auf BCG-Impfung oder Intraderma

Keine Reaktion auf BCG-Impfung oder Intraderma

Kinderkrankheiten

Parasiten

Mumps

Häufige Mykosen

Häufige Harnwegsinfektionen

Lippenherpes

Herpes genitalis

Chronische Hepatitis

Hepatitis

Lymphknoten

Zerbrechlichkeit der Lunge

Vorhergehende infektiöse Mononukleose

Aphten

Starke Akne

Mund

Mund

Implantate

Tendenz zu Karies

Parodontalerkrankungen

Pastösen Zunge

Geteilte Zunge

Dicke Zunge

Zahnfleischentzündung

Zahnfleischbluten

Amalgame von Schwermetallenlourds

Vorgeschichten

Chirurgische

Mandeln

Gallenblase

Blinddarm

Polypen

Risse oder Analfisteln

Knochenbrüche

Medizinische

Vorbeugung Krebs

Diabetes

Cholesterin

Zwerchfellbruch

Bluthochdruck

Osteoporose

Venenentzündung, Thrombose

Herz-Kreislauf-Probleme

Gynäkologische Probleme

Venenprobleme

Magengeschwür

Allgemeinzustand

Allgemeinzustand

Schwindel

Sehstörungen (Keratitis, Uveitis, vorübergehender Sehverlust)

Zittern

Erholsamer Schlaf

Gewichtszunahme

Gewichtsverlust

Parästhesien

Schlaflosigkeit

Muskelkrämpfe

Tinnitus

Tendenz zu Depression

Müdigkeit ^*

Oui

Non

Ermüdungsgrad

Keine123456789

Nachts erwachen ^*

Oui

Non

Wenn ja, um welche Uhrzeit

Vorherige oder aktuelle Krankheiten

Vorherige oder aktuelle Krankheiten

Schilddrüse

Multiple Sklerose

Hämorrhagische Kolitis

Schuppenflechte

Reizdarmsyndrom

Zöliakie

Lyme-Borreliose

Hyperintestinale Permeabilität

Fibromyalgie

Morbus Crohn

Krebs

Gelenke - rheumatoide Arthritis / Spondylitis ankylosans

Aktuelle Behandlung

Medikamente

Andere medizinische Behandlungen

Roaccutan (Isotretinoid)

Wiederholte Antibiotikatherapie

Welche

Nahrungsergänzungsmittel

Vitamine

Probiotische

Andere Nahrungsergänzungsmittel

- ätherische Öle durch den Mund einnehmen

Kolloidales Silber

Welche

Andere

Cure Clarke Hepatic (Reinigung der Leber)

Einläufe / Hydrotherapie des Dickdarms

zusätzliche Untersuchungen

Radiologische ^*

Oui

Non

Wenn ja, welche

Biologische ^*

Oui

Non

Wenn ja, welche

Lebensmitteltyp ^*

Vegetarismus

kohlensäurehaltiges Getränk

Keine Einschränkungen

Eun oder Mono-Diät

Laktosearm

Glutenarm

Niedrig in FODMAP

Alkohol> oder = 2 Gläser Wein / Tag

Körperliche Aktivität ^*

Keine

Weniger als 3 mal pro halbe Stunde / Woche

Mehr als 30 Minuten / Tag

Schwitzen beim Sport

Sauna

Schwimmbad

Zustimmung des Patienten zur Beantwortung des Fragebogens zur Erhaltung und therapeutischen Beratung. ^*

Aktivieren Sie dieses Kontrollkästchen, um Ihre Zustimmung zu bestätigen

Datum ^*

Envoyer

*Champs obligatoires