Essgewohnheiten

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Essen Sie zu regelmäßigen Zeiten ? ^*

Ja

Nein

wo und wie nehmen Sie ihre Mahlzeiten ? ^*

Restaurant (wie oft in der Woche) ^*

Ihr Geschmack ^*

Zucker ^*

Bulimie ^*

Ja

Nein

Fisch ^*

Fleisch ^*

Wasser / Tag ^*

Alkohol / Tag ^*

Sodas / Tag ^*

Milchprodukte / Tag ^*

Essen Sie Bio-Produkte ? ^*

Ja

Nein

Gehen Sie normalerweise in Bioläden ? ^*

Ja

Nein

Einwilligung des Patienten zur Beantwortung des Fragebogens für eine Besprechung und therapeutischen Beratung ^*

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Datum ^*