Bilan Vitalité

Veuillez remplir, le plus précisément possible, le bilan santé  et d’en suivre les instructions.

La connaissance de  vos antécédents médicaux, sont essentiels pour établir un diagnostic.

Si vous ne pouvez ou ne voulez pas remplir certaines informations, s’il vous plait, faites-nous en part. 

Objet de votre consultation

Adaptation thérapeutique dont alimentaire pour une maladie connue

Dentaire

Digestif

Douleurs

Fatigue

Prévention

Précisez

Informations générales

Civilité ^*

M.

Mme

Mlle

Prénom ^*

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Adresse ^*

Adresse

Code postal ^*

Ville ^*

Tél. fixe

Mobile

Email ^*

Date de naissance ^*

Poids actuel

Taille

IMC

Diamètre abdominal

Médecin Traitant

Médecins spécialistes

Troubles digestifs

Troubles digestifs

Alternances de nature des selles

Ballonnements

Constipation

Diarrhée

Diverticules

Douleurs abdominales

Sensation d'estomac plein

Reflux gastrique

Rots

Glaires dans les selles

Sang dans les selles

Stéatose hépatique

Aucun

Terrains allergiques

Terrains allergiques

Oedème de Quincke

Asthme

Bronchiolite

Eczéma

Granulomes / Eosinophilie

Sensibilité au gluten

Sensibilité au lactose

Piqures d'insectes

Poil d'animaux

Pollen

Poussières

Urticaire

Aucun

Allergies à certains médicaments

Oui

Non

Sensibilités alimentaires

Oui

Non

Terrains infectieux

Terrains infectieux

Acnè sévère

Aphtes

ATCD mononucléose infectieuse

Fragilités pulmonaires

Ganglions

Hépatite

Hépatite chronique

Herpès génital

Herpès labial

Infections urinaires fréquentes

Mycoses fréquentes

Oreillons

Parasites

Pathologies enfant

Réaction nulle au BCG ou intraderma

Réaction intense au BCG ou intraderma

Rhume, angine, bronchite

Sinusites, Rhinite

Varicelle

Zona

Aucun

Etat Buccal

Bouche

Amalgames de métaux

Gencives qui saignent

Gingivite

Langue épaisse

Langue fissurée

Langue pâteuse

Maladie parodontale

Tendances aux caries

Implants

Antécédents principaux

Chirurgicaux

Amygdales

Vésicule biliaire

Appendice

Polypes

Fissure ou fistule anale

Fracture(s)

Médicaux

Prévention Cancer

Cholestérol

Diabète

Hernie hiatale

Hypertension artérielle

Ostéoporose

Phlébite, trombose

Problèmes cardio-vasculaires

Problèmes gynécologiques

Problèmes veineux

Ulcère gastro-duodénal

Etat général

Etat général

Acouphènes

Crampes musculaires

Insomnie

Paresthésies

Perte de poids

Prise de poids

Sommeil réparateur

Tremblements

Troubles visuels (kératite, uvéite, perte de vue temporaire)

Vertiges

Tendance "dépressive"

Fatigue

Oui

Non

Degré de Fatigue

123456789

Réveil nocturne

Oui

Non

Si oui, précisez heures

Maladies antérieures ou actuelles

Traitement actuel

Médicaments ^*

Antibiothérapies répétées

Roaccutane (Isotrétinoïde)

Autres traitements médicaux

Aucun

Précisez

Compléments alimentaires ^*

Argent colloïdal

Probiotiques

Huiles Essentielles par voie orale

Autres compléments alimentaires

Précisez

Autres

Cure de Clarke Hépatique (nettoyage du foie)

Lavements / Hydrothérapie du colon

Examens complémentaires

Radiologiques ^*

Oui

Non

Si oui, Précisez

Biologiques ^*

Oui

Non

Si oui, Précisez

Type d'alimentation

Type d'alimentation

Aucune restriction

Alcool > ou = 2 verres de vin / jour

Faible en FODMAP

Faible en gluten

Faible en lactose

Jeun ou Mono-diète

Prises de boissons gazeuses

Végétarisme

Régime strict

Activité physique

Activité physique

Aucune

Moins de 3 fois une demie heure / semaine

Plus de 30 minutes / jour

Sudation pendant le sport

Sauna

Piscine

Consentement du patient en vue de répondre au questionnaire pour entretien et conseil thérapeutique. ^*

Cochez cette case pour valider votre consentement

Date ^*

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